Zirrhose und Aszites
Häufigkeit
Pathophysiologie
Progressive Vasodilatation führt zur Aktivierung von Vasokonstriktor und antinatriuretische Mechanismen, die beide in einem Versuch normalen Perfusionsdrücken wiederherzustellen. Mechanismen umfassen das Renin-Angiotensin-System, die sympathische Nervensystem und ADH (Vasopressin). Die ultimative Wirkung ist Natrium- und Wasserretention. In den späten Stadien der Zirrhose, ist frei Wasseransammlung stärker ausgeprägt als die Natriumretention und führt zu einer dilutional Hyponatriämie. Dies erklärt, warum Patienten mit Zirrhose und Aszites Harn-Natrium-Retention zeigen, erhöhte sich der Gesamtkörper Natrium und dilutional Hyponatriämie, ein anspruchsvolles Konzept für viele Ärzte.
Anzeichen und Symptome
Zwei Sortiersysteme für Aszites wurden in der Literatur (Tabelle 1). Ein älteres System Aszites von 1+ bis 4+ bewertet, abhängig von der Nachweisbarkeit von Flüssigkeit bei der körperlichen Untersuchung. In jüngerer Zeit ist ein anderes Bewertungssystem noch zu, von Stufe 1 bis Stufe 3. Die Gültigkeit dieses Grading-Systems vorgeschlagen.
Tabelle 1. Die Einstufung Systeme für Aszites
Wenn ein Patient noncirrhotic Aszites, diagnostischen Parazentese mit Aszitesflüssigkeit Analyse entwickelt, ist ein wesentlicher Bestandteil der medizinischen Bewertung. Bei einem Patienten mit gut etablierter Zirrhose ist die genaue Rolle eines diagnostischen paracentesis weniger klar. Unserer Meinung nach ist das für eine hochfunktionelle ambulant mit dokumentierter Zirrhose, die Neuentwicklung von Aszites nicht routinemäßig paracentesis erforderlich macht. Patienten mit Leberzirrhose sollten jedoch paracentesis im Fall von ungeklärtem Fieber, Bauchschmerzen unterziehen, oder Enzephalopathie, oder wenn sie aus irgendeinem Grunde ins Krankenhaus eingeliefert. Es ist für hospitalisierten Patienten mit Leberzirrhose gemeinsam infizierten Aszites-Flüssigkeit (spontane bakterielle Peritonitis, SBP) zu haben, auch wenn keine Symptome vorhanden sind. Dies gilt insbesondere im Fall einer erheblichen Magen-Darm-Blutungen.
Komplikationen von abdominalen Parazentese selten sind, in weniger als 1% der Fälle auftritt. Eine niedrige Thrombozytenzahl oder erhöhten Prothrombin-Zeit ist keine Gegenanzeige, und eine prophylaktische Gabe von Blutplättchen oder Plasma wird so gut wie nie angegeben betrachtet. Das Einsetzen der paracentesis Nadel wird am häufigsten in der linken oder rechten unteren Quadranten durchgeführt, aber es kann auch sicher in der Mittellinie durchgeführt werden. Ein abdominales Ultraschall kann das Verfahren führen, wenn die Flüssigkeit schwierig ist, zu lokalisieren, oder wenn anfängliche Versuche Flüssigkeit zu erhalten nicht erfolgreich sind.
Tabelle 2. Brutto-Darstellung von Aszites-Flüssigkeit
Transluzent oder gelb
Hyperbilirubinämie (am häufigsten)
Gallenblase oder Gallen Perforierung
Bewölkt oder trüb
Rosa oder Blut gefärbt
Zirrhose
Ductus Verletzungen
Lymphoma
Viele Aszitesflüssigkeit Tests sind derzeit verfügbar, aber die optimale Teststrategie hat auch nicht nachgewiesen. Im Allgemeinen, wenn unkomplizierter zirrhotischen Aszites vermutet wird, nur ein Gesamtprotein und Albumin-Konzentration und eine Zellzahl mit differentiellen bestimmt (Kasten 2). Weniger als 10 ml Flüssigkeit erforderlich, um diese grundlegenden Tests durchzuführen. Die Albuminkonzentration wird verwendet, um das Vorhandensein der portale Hypertension, um zu bestätigen, indem die Serum-to-Aszites-Albumin-Gradienten oder SAAG berechnen. Die SAAG wird durch Subtraktion des Aszites Albumin Wert aus einem Serumalbumin Wert erhalten am selben Tag ermittelt:
albuminserum - albuminascites = SAAG
Die SAAG wurde in prospektiven Studien bewiesen Aszites besser als alle bisherigen Kriterien zu kategorisieren. Das Vorhandensein eines Gradienten von mehr als 1,1 g / dL zeigt an, dass der Patient portale Hypertension bezogenen Ascites mit 97% Genauigkeit aufweist. Portal Hypertonie ist in der Regel durch eine Leberzirrhose oder, seltener, Obstruktion von rechtsseitigen Herzversagen oder Budd-Chiari-Syndrom verursacht. Ein SAAG Wert niedriger als 1,1 g / dl zeigt an, dass der Patient nicht Portal Aszites Hypertonie bezogenen hat, und eine andere Ursache des Aszites gesucht werden soll. Die Bestimmung der SAAG muss nicht nach der ersten Messung wiederholt werden.
Box 2. Aszitesflüssigkeit Testing
* Wenn eine Infektion vermutet wird und / oder korrigiert polymorphkernigen Zählwert ≥250 Zellen / mm 3.
Die Zellzahl und Differential verwendet werden, um festzustellen, ob der Patient wahrscheinlich ist SBP haben. Patienten mit Aszites polymorphkernigen (PMN) zählen, von mehr als 250 Zellen / mm 3 sollten empiric Antibiotika erhalten, und zusätzliche Flüssigkeit sollte in Blutkulturflaschen beimpft wird für die Kultur zu senden. Die PMN-Zählung wird durch Multiplikation des weißen Zellen / mm 3 durch den Prozentsatz an Neutrophilen in dem Differential berechnet. In einer blutigen Probe, die eine hohe Konzentration von roten Blutzellen enthält, muss die PMN Zahl korrigiert werden: 1 PMN aus dem absoluten PMN pro 250 rotes Blutkörperchen / mm 3 in der Abtastzählwert subtrahiert wird.
Basierend auf der klinischen Beurteilung, kann die zusätzliche Prüfung auf Aszitesflüssigkeit einschließlich Gesamtprotein durchgeführt werden, Laktat-Dehydrogenase (LDH), Glucose, Amylase, Triglycerid, Bilirubin, Zytologie oder Tuberkulose-Abstrich und Kultur. Diese Tests sind in der Regel nur dann sinnvoll, wenn der Verdacht einer anderen Bedingung als steriler cirrhotic Aszites ist. Tests, die nicht routinemäßig nützlich sind, umfassen die Bestimmung von pH, Laktat und Gram-Färbung. Ergebnisse der Gram-Färbung, sind von besonderer geringer Ausbeute, wenn nicht eine große Konzentration von Bakterien, wie beispielsweise im Fall einer freien gut Perforation, vermutet wird.
- Patienten mit Leberzirrhose sollten diagnostische Parazentese in Fällen von ungeklärtem Fieber, Bauchschmerzen unterziehen, oder Enzephalopathie oder wenn das Krankenhaus für jeden Anlass zugelassen.
- Parazentese ist ein sicheres Verfahren, mit einem geringen Risiko für schwerwiegende Komplikation.
- Die Serum-to-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) können, um zu bestimmen, berechnet werden, ob der Patient portale Hypertension bezogenen Aszites hat.
- Die Ascitesflüssigkeit Zellzahl und Differential werden verwendet, um zu bestimmen, ob der Patient wahrscheinlich ist, spontane bakterielle Peritonitis (SBP) haben.
Low-Volume Aszites
Moderate Volumen Aszites
Patienten mit moderater Flüssigkeitsüberlastung, die nicht auf konservative Maßnahmen reagieren sollten für pharmakologische Therapie in Betracht gezogen werden. Eine rasche Reduktion von Aszites wird oft einfach mit dem Zusatz von niedrig dosierten oralen Diuretika im ambulanten Bereich durchgeführt.
First-line-Diuretika-Therapie für Zirrhose und Aszites ist die kombinierte Verwendung von Spironolacton (Aldactone) und Furosemid (Lasix). Beginning Dosierungen 100 mg Spironolacton und 40 mg Furosemid durch den Mund täglich. Wenn Gewichtsverlust und Natriurese unzureichend ist, können beiden Medikamente gleichzeitig nach 3 bis 5 Tagen bis 200 mg Spironolacton und 80 mg Furosemid erhöht werden. Um den normalen Elektrolythaushalt aufrechtzuerhalten, die Verwendung des 100. 40mg Verhältnis von Spironolacton auf Furosemid wird generell empfohlen. Maximale akzeptierte Dosierungen sind 400 und 160 mg / Tag von Spironolacton und Furosemid, respectively.
Großvolumige Aszites
Großvolumige Aszites als intraperitoneale Flüssigkeit in einer Menge definiert, die wesentlich die Aktivitäten des täglichen Lebens begrenzt. Mit zusätzlicher Flüssigkeitsretention, kann der Bauch progressiv aufgetrieben werden und schmerzhaft. Dies wird allgemein als massiv oder angespannt Aszites bezeichnet.
Um die Wiederansammlung von Aszites-Flüssigkeit, Patienten mit großvolumigen Aszites zu verhindern sollten etwa Begrenzung Konsum von Alkohol, NSAIDs und Natrium beraten werden. Sie sollten auch auf einem aggressiven Diuretikum Regime gestellt werden. Diuretikum empfindlichen Patienten werden in der Regel mit Veränderungen des Lebensstils behandelt und Medikamente, nicht serielle paracentesis.
refraktäre Aszites
Refraktäre Aszites tritt in 5% bis 10% der Zirrhose und Aszites-Patienten und deutet auf eine schlechte Prognose. Die Definition von refraktärem Aszites (1) mangelnde Reaktion auf hochdosierte Diuretika (400 mg Spironolacton und 160 mg Furosemid / Tages) während gewahrt bleibt mit einer natriumarmen Ernährung oder (2) häufigen Aszites Wiederholung kurz nach therapeutischem Parazentese. Patienten mit rezidivierenden Nebenwirkungen von Diuretika-Therapie, einschließlich symptomatischer Hyponatriämie, Hyperkaliämie oder Hypokaliämie, Niereninsuffizienz oder hepatische Enzephalopathie, auch refraktäre Aszites haben betrachtet. Behandlungsmöglichkeiten sind großvolumige Parazentese mit Albumininfusion, Platzierung eines TIPS, oder Lebertransplantation. Chirurgische Shunts (z.B. LeVeen oder Denver-Shunt) im wesentlichen aufgegeben worden, da kontrollierte Studien schlechte Langzeitdurchgängigkeit gezeigt haben, übermßige Komplikationen und keinen Überlebensvorteil gegenüber der medizinischen Therapie.
Tabelle 3: Child-Pugh-Klassifizierung *
Klinische oder biochemische Parameter
* Child-Pugh-Score: A = 5-6, B = 7-9, C = 10-15.
Die Lebertransplantation ist die ultimative Behandlung für Leberzirrhose und Leberzirrhose Aszites. Geeigneter Zeitpunkt für die Überweisung wird diskutiert, soll aber, wenn zuerst eine Zirrhose und Patienten mit einer Komplikation von Zirrhose stellen in Betracht gezogen werden, wie Aszites. Da refraktäre Aszites eine besonders schlechte Prognose hindeutet, sofortige Überweisung an einen erfahrenen Lebertransplantationszentrum empfohlen.
Die 2-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit Zirrhose und Aszites beträgt ca. 50%. Sobald ein Patient medizinische Routine therapierefraktärer wird, 50% sterben innerhalb von 6 Monaten und 75% innerhalb von 1 Jahr. Da Lebertransplantation mit 2-Jahres-Überlebensraten von fast 85% assoziiert ist, sollte es als eine wichtige Behandlungsoption in allen geeigneten Patienten in Betracht gezogen werden.