Alkoholische Leberkrankheit
Definition
Lebererkrankung im Zusammenhang mit Alkoholkonsum paßt in 1 von 3 Kategorien: Fettleber, Alkoholhepatitis, Zirrhose oder (Tabelle 1). Fettleber, die nach akuter Alkoholaufnahme stattfindet, ist in der Regel reversibel mit Abstinenz und angenommen wird, nicht auf eine chronische Form von Lebererkrankungen prädisponieren, wenn Abstinenz oder Mäßigung aufrechterhalten wird. Alkoholische Hepatitis ist eine akute Form von alkoholbedingtem Leberschädigung, die mit dem Verbrauch einer großen Menge an Alkohol über einen längeren Zeitraum stattfindet; es umfasst ein Spektrum von Schwere von asymptomatischen derangement von biochemistries zu fulminantem Leberversagen und Tod reichen. Zirrhose beinhaltet Ersatz des normalen Leberparenchym mit umfangreichen dicke Bänder aus Fasergewebe und regenerative Knötchen, die in den klinischen Manifestationen der portalen Hypertension und Leberversagen führt.
Tabelle 1. Formen der alkoholischen Leberkrankheit
Häufigkeit
Die Prävalenz der alkoholischen Leberkrankheit wird durch viele Faktoren beeinflusst, darunter genetische Faktoren (zB Vorliebe zu Alkoholmissbrauch, Geschlecht) und Umweltfaktoren (zB Verfügbarkeit von Alkohol, sozialer Akzeptanz des Alkoholkonsums, die gleichzeitigen hepatotoxische Beleidigungen), und es ist daher schwierig zu definieren. Im Allgemeinen erhöht jedoch das Risiko einer Lebererkrankung mit der Menge und Dauer des Alkoholkonsums. 1,2 Obwohl notwendig, die Verwendung übermäßiger Alkoholkonsum ist nicht ausreichend, alkoholische Leberkrankheit zu fördern. Nur noch 1 in 5 schwere Trinker entwickelt alkoholische Hepatitis und 1 in 4 entwickelt Zirrhose. 3
Verschiedene alkoholische Getränke enthalten unterschiedliche Mengen an Alkohol (Tabelle 2). Obwohl Fettleber ein universeller Befund unter schweren Trinkern ist, 3 bis zu 40% der Personen mit geringen Alkoholkonsum (≤10 g / Tag) auch Verfettung aufweist. 1 Basierend auf einer Autopsie Reihe von Männern, eine Schwelle täglicher Alkoholkonsum von 40 g ist notwendig, pathologische Veränderungen von alkoholischen Hepatitis zu produzieren. Der Verbrauch von mehr als 80 g pro Tag ist mit einer Zunahme der Schwere der Alkoholhepatitis, nicht aber in der Gesamtprävalenz assoziiert. 1 Es gibt eine klare dosisabhängige Beziehung zwischen Alkoholkonsum und dem Auftreten von Alkoholzirrhose. Eine tägliche Einnahme von mehr als 60 g Alkohol bei Männern und 20 g bei Frauen erhöht das Risiko von Leberzirrhose. Darüber hinaus stetig täglich trinken, wie mit Binge-Trinken im Vergleich scheint eher schädlich zu sein. 3
Tabelle 2. Alkoholgehalt einiger gebräuchlichen Getränke
Absoluter Alkohol (g)
Liquor (80 fest)
Pathophysiologie
Leberschäden erfolgt durch mehrere zusammenhängende Wege. Alkoholdehydrogenase und Acetaldehyd-Dehydrogenase bewirken die Reduktion von Nicotinamid-Adenin-Dinucleotid (NAD) zu NADH (reduzierte Form von NAD). Das veränderte Verhältnis von NAD / NADH fördert Fettleber durch die Hemmung der Glukoneogenese und Fettsäureoxidation. CYP 2E1, die bei chronischem Alkoholkonsum nach oben reguliert wird, freien Radikale erzeugt, durch die Oxidation von Nicotinamid-adenin-dinucleotid-phosphat (NADPH) zu NADP. 4 Chronic Exposition Alkohol aktiviert auch hepatische Makrophagen, die dann Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha) herzustellen. 5 TNF-alpha induziert Mitochondrien die Produktion reaktiver Sauerstoffspezies zu erhöhen. Dieser oxidativen Stress fördert hepatische Nekrose und Apoptose, die in den alkoholischen übertrieben dargestellt ist, die reich an Antioxidantien wie Glutathion und Vitamin E. Freier Radikale initiieren Lipidperoxidation, die Entzündung und Fibrose verursacht mangelhaft ist. Entzündung wird auch von Acetaldehyd angestiftet, die, wenn sie kovalent an zelluläre Proteine gebunden, bildet Addukte, die antigen sind. 4
Naturgeschichte
Mit Abstinenz, morphologische Veränderungen der Fettleber zurückkommen in der Regel normal. Obwohl die kurzfristige Prognose bei Patienten mit alkoholischer Steatose ist ausgezeichnet, mit einem längeren Nachbeobachtungszeit wurde herausgefunden, dass Zirrhose häufiger bei Alkoholikern mit Fettleber Veränderungen als bei den Patienten mit normalen Leber Histologie entwickelt. 6 Morphologische Merkmale, die Progression zu Fibrose, Zirrhose vorhersagen oder beides sind starke Steatose, Riesen Mitochondrien und das Vorhandensein von gemischten macrovesicular-mikrovesikulären Steatose. 7
Das Modell Lille (LilleModel) ist ein weiteres Prognostic Scoring System, das 6 reproduzierbare klinische Variablen enthält, in Bilirubin in der ersten Woche in der Steroidtherapie für schwere alkoholische Hepatitis einschließlich Veränderung. Es ist genauer als das Kind, Maddrey, Glasgow, oder Partituren MELD Todes nach 6 Monaten bei Patienten mit schweren Alkoholhepatitis bei der Vorhersage. 13 Langzeit-Überleben bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis, den Alkohol einzustellen ist deutlich länger als bei denen, die trinken weiter. Drei-Jahres-Überleben nähert sich 90% in Abstinenzler, während es weniger als 70% in der aktiven Trinker ist. 9 Dauer des Überlebens bei beiden Gruppen bleibt deutlich unter der einer altersangepassten Population.
Anzeichen und Symptome
Patienten mit Fettleber sind in der Regel entweder asymptomatisch oder Gegenwart mit unspezifischen Symptomen, die nicht akute Lebererkrankung vorschlagen können. Unterstützende Funktionen bei der körperlichen Untersuchung gehören eine vergrößerte und glatt, aber selten zart, Leber. In Abwesenheit eines überlagerten hepatischen Prozesses, Stigmata von chronischer Lebererkrankung, wie Spinn Angiome, Aszites oder Asterixis sind wahrscheinlich nicht vorhanden.
Typische histologische Befunde der Fettleber gehören Fettansammlung in Hepatozyten, die oft macrovesicular ist, aber es ist gelegentlich mikrovesikulären (Abbildung 1). Der zentrilobuläre Bereich der Leber acinus ist am häufigsten betroffen. In schwerer Fettleber ist jedoch Fett im ganzen acinus verteilt. 17 Fettleber ist Alkoholingestion nicht spezifisch; es ist mit Fettleibigkeit, Insulinresistenz, Hyperlipidämie, Unterernährung und verschiedenen Medikamenten verbunden ist. Zurechnung von Fettleber zu Alkoholkonsum erfordert daher eine detaillierte und genaue Patientengeschichte.
Die Diagnose von alkoholischer Hepatitis basiert auch auf einer gründlichen Anamnese, körperliche Untersuchung und Überprüfung von Labortests. Bezeichnenderweise ist das Verhältnis von Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT) etwa 2: 1, und der absolute Aminotransferase Wert nicht überschreitet
300 U / l, wenn nicht eine überlagerte hepatische Insult existiert, wie Acetaminophen Toxizität. Andere häufige und unspezifische Laboranomalien gehören Anämie und Leukozytose. Die Leberbiopsie ist gelegentlich notwendig, um die Diagnose zu sichern.
Die Diagnose der Alkoholzirrhose liegt mit einer Geschichte von bedeutendem Alkoholkonsum der klassischen Anzeichen und Symptomen des Endstadium einer Lebererkrankung bei einem Patienten auf der Suche nach. Den Patienten neigen dazu, ihren Alkoholkonsum zu underreport und Gespräche mit Familienmitgliedern und engen Freunden können eine genauere Schätzung des Alkoholkonsums liefern.
Die Patienten können mit einem oder allen Komplikationen der portalen Hypertension, einschließlich Aszites, Varizenblutung und hepatische Enzephalopathie präsentieren. Die Histologie der Endstadium alkoholischer Zirrhose, in der Abwesenheit von akuten Alkoholhepatitis, ähnelt dem von fortgeschrittener Lebererkrankung aus vielen anderen Ursachen, ohne markante pathologischen Befunde (Abbildung 3). 18
Tabelle 3. Körperliche Untersuchung und Laborbefunde in alkoholischer Leberkrankheit
Die Grundlage der Therapie für alkoholische Lebererkrankung ist Abstinenz. Die Patienten sind oft nicht in der Lage, ohne Unterstützung vollständige und dauerhafte Alkoholabstinenz zu erreichen, und Verweis auf eine chemische Abhängigkeit Team angemessen ist. Hospitalisierung zeigt eine diagnostische Abklärung von Patienten mit Ikterus, Enzephalopathie oder Aszites unbekannter Ursache zu beschleunigen. Darüber hinaus Patienten mit bekannter alkoholischer Leberkrankheit, die mit Nierenversagen darstellen, Fieber, unzureichender oraler Aufnahme Feuchtigkeit zu halten, oder schnell Leberfunktion verschlechtert, wie durch progressive Enzephalopathie oder Gerinnungsstörung nachgewiesen, sollte ins Krankenhaus eingeliefert.
Ernährungstherapie
Medizinische Behandlung
(4.6 × [Prothrombinzeit - Steuerzeit]) + Serum-Bilirubin (mg / dl)
mit der Prothrombin und Steuerzeiten in Sekunden.
Ergebnisse aus anderen randomisierten, kontrollierten Studien haben widersprüchlich. 24, 25 Mehrere Meta-Analysen haben in dem Bemühen, zu überwinden geringe statistische Aussagekraft in den einzelnen Studien durchgeführt. Analysiert 26-28 von Mathurin und Kollegen 28 und Imperiale und McCul-lough 26 unterstützt die Verwendung von Kortikosteroiden in einer ausgewählten Gruppe von Patienten mit schwerer Alkoholhepatitis manifestierte durch eine Diskriminanzfunktion von mehr als 32, hepatischer Enzephalopathie, oder beides. Christensen und Gluud 27 fand keine Wirkung von Kortikosteroiden auf die Mortalität. Die neuesten Studien von Kortikosteroiden für alkoholische Hepatitis haben Patienten mit bestimmten Begleiterkrankungen, wie zB Magen-Darm-Blutungen, eine aktive Infektion, Diabetes, virale Hepatitis ausgeschlossen oder akute Pankreatitis, und damit die Anwendbarkeit dieser Ergebnisse der Studie begrenzt ist. Practice-Richtlinien 19 unterstützen die Verwendung von Kortikosteroiden bei Patienten, bei denen die Diagnose einer schweren Alkoholhepatitis sicher ist.
Lebertransplantation
Tabelle 4. Behandlungen Suchte für alkoholische Leberkrankheit
Prävention und Screening
Wie in den jüngsten nationalen Leitlinien betont, müssen mindestens 19 Gesundheitsdienstleister auf Anzeichen von verdeckten Alkoholmissbrauch aufmerksam sein. Viele Patienten nicht offen eine genaue Geschichte des Alkoholkonsums offen zu legen. Darüber hinaus ist keine körperliche Untersuchung Befund oder Labor Anomalie spezifisch für alkoholische Lebererkrankung. Alle Patienten sollten daher für Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit gescreent werden. Missbrauch wird als schädlicher Alkoholkonsum mit der Entwicklung der negativen gesundheitlichen und / oder sozialer Folgen definiert. Abhängigkeit wird durch physikalische Toleranz und Entzugserscheinungen definiert. Der CAGE-Fragebogen (Senkung auf dem Trinken, Ärger bei anderen den Sorgen über das Trinken, über das Trinken schuldig zu fühlen, Alkohol als Augenöffner am Morgen mit) ist das bevorzugte Screening-Tool, mit mehr als 2 positiven Antworten eine Sensitivität von 71% bereitstellt und eine Spezifität von 95% für Alkoholabhängigkeit. 40
Schlussfolgerung
Ärzte sollten alle Patienten auf schädliche Muster des Alkoholkonsums durchmustern. Alle Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung sollten auf Alkohol verzichten. Für diejenigen mit einer schweren Krankheit (dh MDF ≥32 und / oder hepatische Enzephalopathie) und ohne Gegen ihre Verwendung sollten Steroide in Betracht gezogen werden. Die Lebertransplantation bleibt eine Option für ausgewählte Patienten im Endstadium einer Lebererkrankung durch Alkohol.